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 急性高容量血液稀释对腹腔手术患者电解质、凝血及肾功能的的影响

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帖子主题: 急性高容量血液稀释对腹腔手术患者电解质、凝血及肾功能的的影响   周二 三月 24, 2009 3:01 pm

急性高容量血液稀释对腹腔手术患者电解质、凝血及肾功能的的影响

留瑞芳 类维富 侯跃东 齐峰 孟庆丽

山东大学齐鲁医院***科(山东 济南 250012)

【摘要】目的 观察和比较48例腹腔手术全身***患者应用复方右旋糖酐40注射液和右旋糖酐40葡萄糖注射液行急性高容性血液稀释(AHH)时机体电解质、凝血及肾功能的变化。方法 选择 American Society of Anesthesiologists (ASA)Ⅰ~Ⅱ级腹腔手术行全身***的患者48例,随机分为复方右旋糖酐40注射液组(A组)和右旋糖酐40葡萄糖注射液(B组),每组24例。在***诱导的同时以0.3ml/kg.min的速度分别输入复方右旋糖酐40注射液和右旋糖酐40葡萄糖注射液进行血液稀释,监测Ⅱ导联心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、氧饱和度(SPO2),检测稀释前、全麻诱导后2小时血常规、凝血、肾功能及动脉血气分析,记录术中输液量和出血量。结果 两组患者循环功能稳定,血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、钙离子(Ca++)、钠离子(Na+)、血肌苷(CR)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)均明显降低(P<0.05);同一时点两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05);B组碱剩余(BE)、钾离子(K+) 、氯离子(CL-)明显降低(P<0.05),A 组BE、K+、CL-、血肌苷(BUN)、部分凝血活酶时间(APTT)差异无统计学意义(P>0.05);B组BUN、APTT差异无统计学意义(P>0.05);两组间比较BE差异有统计学意义 (P<0.05)。结论 术中用复方右旋糖酐40注射液和右旋糖酐40葡萄糖注射液进行急性超容量血液稀释可以有效维持循环功能稳定,降低血液粘滞性,对肾功能无明显影响,提高患者对失血的耐受性。
【关键词】右旋糖酐类;血液稀释;凝血功能;肾功能;血流动力学
Effects of acute hypervolemic hemodilution on hemodynamics, electrolyte, blood coagulation and renal function
LIU Rui-fang, LEI Wei-fu, HOU Yue-dong, QIFeng, MENG Qing-li
Department of Anesthesiology Qilu Hospital of Shan Dong university (Jinan 250012 CHINA)
【ABSTRACT】 Objective To evaluate the effects of acute hypervolemic hemodilution (AHH) on hemodynamics, electrolyte, blood coagulation and renal function. Methods Forty-eight patients under selective operation were randomized to compound dextron40 group (group A,n=24) and dextron40 glycose group(group B, n=24). Two artificial plasma substitutes to make hemodilution respectively at the rate of 0.3ml/kg.min were infused intravenously. The amount of hemorrhage during operation was recorded and the functions of circulation were monitored and the blood analysis, blood coagulation and renal function and arterial blood gas routine were made before AHH and 2 hours after induction. Results HR,SBP,DBP and MAP had no significant changes (p>0.05) in both groups , Hb,HCT,Ca++,Na+,CR,PLT and PT of whole blood were decreased obviously in the two groups(P<0.05). BE,K+,CL- were decreased obviously in group B(P<0.05); BE,K+,CL-,BUN,APTT didn’t changed in group A(P>0.05);BUN,APTT didn’t changed in group B(P>0.05). Conclusion AHH with artificial colloid plasma substitutes during operative period can effectively maintain the stability of circulation, enhance the tolerance of patients’ to the loss of blood.
【KEY WORDS】Dextron; Hemodilution; Blood coagulation function; Renal function; Hemodynamics
急性高容量血液稀释(Acute hypervolemic hemodilution,AHH)作为一种减少异体输血的有效方法已广泛应用于临床[1-3]。本研究观察和比较48例腹腔手术全身***患者应用复方右旋糖酐40注射液和右旋糖酐40葡萄糖注射液行AHH时机体血流动力学、电解质、凝血及肾功能的变化,为临床合理应用血浆代用品提供依据。
资料与方法
病例选择 齐鲁医院2006年10月至2007年2月ASAⅠ~Ⅱ级,年龄18~65岁,手术时间>3小时行全身***腹腔手术患者48例,无心、脑、肝、肾等主要脏器功能异常;无异常出血史,血常规及出凝血时间在正常范围内,随机分为复方右旋糖酐40注射液组(A组)和右旋糖酐40葡萄糖注射液(B组),每组 24例。
血液稀释方法 开放静脉通道后输注复方右旋糖酐 40注射液或右旋糖酐 40注射液1000ml,起初10~20ml要缓慢输入,密切观察病人情况(防止过敏反应),然后以0.3ml/kg.min的速度进行血液稀释和补充血容量,术中以林格氏液维持输液,需快速输血者被排除在外。
***方法 全部选择气管插管静吸复合全身***。术前30min常规肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。诱导前监测SBP、DBP、MAP、ECG、SPO2,开放静脉通道,面罩给氧去氮,静脉注射芬太尼4µg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、维库溴铵0.08~0.012mg/kg 行全麻诱导,快速气管内插管,行机械通气控制呼吸,调节潮气量8~10mL/ kg,呼吸频率12次/min。维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)4.5~5KPa,吸入异氟醚全麻维持,酌情辅以芬太尼、丙泊酚、维库溴铵间歇静注,以维持合适的***深度。
监测指标 术中监测ECG、HR、SP、DP、MAP、SPO2,于稀释前、诱导后2小时抽取静脉血行血常规、血凝四项、肾功能检查,抽取动脉血行血气分析检查,同时留取尿液查尿常规、测定尿量。术中心律异常时记录心电图、记录液体入量(包括试验药、晶体溶液及同期所用药物的用量)和液体出量(包括失血量、采血量、引流量等)。
统计学处理 采用SPSS11.5统计软件,所有数据资料以均数±标准差表示,采用t检验和双因素方差分析进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一般资料 显示两组年龄、性别、身高、体重、术前细胞压积、术前血红蛋白、术中诱导后2小时液体出入量(ml) 均值相近,差异均无统计学意义。两组具有较好的可比性。
血流动力学基本参数变化 心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)在整个手术过程中无显著变化,两组间比较差异无统计学意义。(见表1)
表1:两组病人术中血流动力学变化(х±s,n=24)
HR(bpm) SBP (mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg)
A组 稀释前 81.64± 11.05 127.71±14.64 79.5±8.36 93.36±10.02
诱导后2h 82.29±11.06 125.56±19.93 77.79±10.38 91.93±11.72
B组 稀释前 80.21±0.05 126.56±19.93 78.71±13.32 90.36±14.56
诱导后2h 77.79±11.54 121.21±16.66 75.07±9.98 88.71±12.46

电解质、肾功能指标变化 B组BE、Na+、K+、CL-、Ca++、CR明显降低(P<0.05),BUN差异无统计学意义(P>0.05);A 组Na+、CR 、Ca++明显降低(P<0.05),BE、K+、CL-、BUN差异无统计学意义(P>0.05)。两组间比较BE差异有统计学意义(P<0.05)。(见表2)
表2:两组间电解质、肾功能指标变化(х±s, n=24)
BUN
(mol/L) Na+
(mol/L) k+
(mol/L) CL-
(mol/L) Ca++
(mol/L) BE
(mol/L) Sr
(mol/L)
A组 诱导前 143.29±3.65 4.56±0.36 102.14±2.66 2.31±0.14 0.12±1.23 93.99±13.04 4.68±1.47
诱导后2h 137.14±2.48 * 4.29±0.43 103.07±3.91 2.03±0.12 * 0.16±1.73 84.33±12.34 * 4.15±1.39
B组 诱导前 146.64±6.46 4.01±0.48 105.71±4.50 2.37±0.12 0.14±1.34 101.71±1.40 5.25±1.79
诱导后2h 135.14±7.07 * 3.94±0.40 * 101.86±6.36 * 1.99±0.10* 2.04±2.06 * 90.93±17.91 * 4.54±1.4
注:与输注前比较*P<0.05
血常规、凝血功能参数变化 两组Hb、Hct、PLT均明显降低(P<0.05),PT明显延长,同一时点两组间比较无差异(P>0.05);两组APTT差异无统计学意义(P>0.05);A组FIB差异无统计学意义 (P>0.05),B组FIB差异有统计学意义(P<0.05)。(见表3)
表3:血常规、凝血功能参数比较(х±s, n=24)
Hb
% HCT
(g/L) FIB
(g/L) PLT
eg/l PT
s APTT
s
A组 诱导前 138.64±18.90 0.40±0.07 3.17±0.64 249.07±56.90 13.04±0.44 37.78±3.25
诱导后2h 112.60±16.19 * 0.34±0.05 * 2.69±0.77 182.14±28.58 * 14.51±0.69 * 38.04±5.64
B组 诱导前 130.41±35.45 0.38±0.05 3.84±0.78 236.29±61.76 12.76±0.49 38.04±4.39
诱导后2h 106.81±12.92 * 0.32±0.05 * 2.56±0.68 * 185.9±049.03 * 14.23±1.03 * 38.64±6.36
注:与输注前比较*P<0.05
尿常规参数变化 两组间红细胞、白细胞、尿蛋白、酮体无显著性差异;两组间尿糖比较有明显差异,尿糖A组稀释前正常、诱导后2小时正常的有24例占(92.3%),稀释前正常、诱导后2小时异常的有1例占(3.8%),稀释前异常、诱导后2小时正常的1例占(3.8%);B组稀释前正常、诱导后2小时正常的有15例占(57.7%),稀释前正常、诱导后2小时异常的有7例占(26.9%),稀释前异常、诱导后2小时正常的有1例占(3.8%),稀释前异常、诱导后2小时异常的3例占(11.5%)。
讨论
急性高容量血液稀释(AHH)是在***诱导后和手术中输入一定量的血浆代用品将血液稀释,从而扩充容量,达到节约用血的目的。本研究通过输注复方右旋糖酐40注射液和右旋糖酐40葡萄糖注射液,使手术期间HCT稀释至0.32±0.05,临床观察没有缺氧表现,表明患者可安全耐受。该结果显示AHH可以改善血容量相对不足的状态,有效维持术中循环功能稳定,而且还改善微循环,增加组织灌注,提高患者对失血的耐受性,减少异体输血。
复方右旋糖酐40注射液是将血容量补充药右旋糖酐40作为原型药物与乳酸钠林格氏液配伍在一起而制成的新的复方制剂。其中右旋糖酐40为血容量扩充剂,含量为10%,其分子量与人血白蛋白相近,静注后能提高血浆胶体渗透压,吸收血管外水分而增加血容量,可使已经聚集的红细胞和血小板解聚,降低血液粘滞性,改善微循环,防止血栓形成并具有渗透性利尿作用;乳酸钠林格注射液为乳酸钠、氯化钾、氯化钠、氯化钙的灭菌水溶液,与细胞外液的电解质组成相似,能补充电解质和水,含有与细胞外液接近的电解质,能更好地发挥代血浆的效果,B组Na+、K+、CL-、Ca++明显降低,A 组Na+、Ca++明显降低,K+、CL- 差异无统计学意义,证实了这一点。复方右旋糖酐40注射液中乳酸钠为外消旋体,其左消旋体在肝内转化为HCO3-,可为人体补充缓冲能力,尤其在严重休克伴酸中毒的情况下,使酸中毒得以部分纠正,两组BE值比较差异有统计学意义说明了这一点;由此说明复方右旋糖酐40注射液在维持电解质、酸碱平衡方面优于对照组。
输注复方右旋糖酐40注射液和右旋糖酐40葡萄糖注射液可影响肾小管前毛细血管的渗透压,增加肾原曲小管的重吸收能力。本研究表明复方右旋糖酐40注射液和右旋糖酐40葡萄糖注射液,诱导后2小时尿素氮浓度明显降低,肌酐浓度变化不明显,提示不影响肾脏功能。这可能与AHH后肾皮质血流量增加,肾皮质渗透压梯度下降,肾小管重吸收减少,使尿量增加,大量尿液的冲洗作用使积聚于肾小管内起毒素作用和可能形成管型的物质冲洗掉,从而保持了肾小管的完整性和肾功能良好[4]- [6]。
有关AHH对机体凝血功能的影响近年来研究较多,但结果不完全一致[7]- [9], 魏福泉等[10]研究结果显示静脉滴注6%HES1000ml以内时,对机体凝血功能有所改变,但仍在正常范围内。陈洁等[11] 在对复方乳酸钠、6%HES和琥珀酰明胶分别进行AHH后认为,以15ml•kg-1•h-1的速度进行高容血液稀释,能保证中等量出血手术过程中循环的稳定,且能缓解高凝状态,3种液体对凝血无不利影响。本实验证明复方右旋糖酐40注射液和右旋糖酐40葡萄糖注射液输注,PLT、FIB呈稀释性降低 ,PT明显延长,但基本处在正常范围,APTT在血液稀释后无明显变化。王赓等[12]- [13]的多次研究与此相似。原因可能是血液稀释后第Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ因子浓度或活性降低,从而影响到外源性凝血途径造成PT延长。有研究结果表明[14],抗凝血酶(AT-Ⅲ)的血浆浓度在血液稀释后明显降低,甚至可以降低到对照组的50%以下,因此(AT-Ⅲ)的过度稀释使得共同凝血途径未受到明显影响,导致APTT无明显变化。在本研究中未发现一例异常出血现象。
综上所述,术中进行高容量血液稀释是安全的。复方右旋糖酐40注射液或右旋糖酐40葡萄糖注射液可以有效地维持术中循环功能的稳定,提高患者对失血的耐受性,其中复方右旋糖酐40注射液在维持电解质、酸碱平衡方面优于右旋糖酐40葡萄糖注射液。复方右旋糖酐40注射液、右旋糖酐40葡萄糖注射液对肾功能无明显影响;降低血液粘稠性;对凝血功能影响甚微,不会增加手术中出血倾向。

参考文献
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